سلام به وبلاگ کلینیک شیردهی خوش آمدید

شیر مادر هیچ جانشینی ندارد"رسول اکرم(ص)"

هیدروسفالی ومیکروسفالیاز تشخیص تا درمان 

 

تهیه کننده:نرگس کاظمی

ادمیت نوزادان

کمیته آموزش  مرکزپزشکی الزهرا(س)

تابستان89

 

 هیدروسفالی چیست؟

کلمه "هیدروسفالی" از ریشه دو کلمه یونانی "هیدرو" به معنی آب و "سفالوس" به معنی سر تشکیل شده است و در اصطلاح یعنی "آب درون‌سر".

مسیر حرکت مایع مغزی-‌نخاعی از اطراف مغز به درون حفره ‌های مغزی و سپس از یک شکاف باریک به قسمت قاعده مغز و از آنجا به اطراف نخاع است. هنگامی که به هر دلیلی تعادل بین ترشح مایع مغزی-‌نخاعی و تخلیه و بازجذب آن به خون به هم بخورد، هیدروسفالی به وجود می‌آید.

علل به وجود آورنده

به غیر از مسایل ژنتیکی و بعضی مشکلات مادرزادی، مسایلی مثل آسیب به سر، خون‌ریزی‌های مغزی، عفونت ها (مثل مننژیت) و یا تومورهای مغزی می‌توانند با مکانیسم‌های مختلفی (بستن مسیر تخلیه یا ترشح بیش از حد مایع) باعث افزایش مایع مغزی نخاعی درون جمجمه شوند.

اما شایع‌ترین و معروف‌ترین علت هیدروسفالی، علت مادرزادی است که معمولا یک مورد از هر 500 مورد تولد را درگیر می‌کند. هیدروسفالی مادرزادی اغلب زمینه ژنتیکی دارد و یا تکامل ناقص سیستم عصبی جنین باعث آن می‌شود، اما مشکلاتی مثل خون‌ریزی‌های مغزی هنگام زایمان و عفونت مادر هم، هیدروسفالی را به وجود می‌آ‌ورند.

علایم و نشانه ها

علایم هیدروسفالی بسته به سن بیمار متفاوت است. سیر بیماری و نوع تطابق هر فرد با این بیماری هم در بروز علایم تاثیر دارند، مثلا در نوزادان که جمجمه هنوز نرم است و شکل نگرفته است، افزایش فشار داخل جمجمه باعث بزرگ تر شدن آن می‌شود (شکل معروف هیدروسفالی).

بطن‌های مغزی نوزادان هم قابلیت تطابق بیشتری دارد، اما به طور کلی علایم این بیماری به دلیل فشار بر سلول‌های مغزی به وجود می‌آیند.

در نوزادان، استفراغ ، بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، پایین‌ رفتن چشم‌ها و تشنج از علایم شایع‌اند. اما در کودکان بزرگ تر و بزرگسالان چون جمجمه قابلیت تغییر ندارد، سردرد، تهوع و استفراغ ، تورم اعصاب ته چشم، دوبینی یا تاری‌دید، اختلال تعادل، اختلال در راه رفتن، بی‌اختیاری ادرار، خستگی شدید، تحریک‌پذیری و یا حتی اختلالات مزمن‌تری مثل تغییر شخصیت یا از دست رفتن حافظه و همچنین دمانس (زوال عقلی) ممکن است به وجود آید.

 

بدن انسان پر از شگفتی است. حتی در زمان عادی زندگی کردن شما و آرام نشستن شما هم اعضا و ارگان‌های مختلف بدن‌تان با یک هارمونی و نظم بی‌نظیر در حال کار کردن هستند. اما گاهی یک مشکل کوچک می‌تواند تمام این نظم را به هم بزند؛ مشکلی مانند بسته شدن یک شکاف کوچک درون مغز...
مغز مرکز فرماندهی بدن است. این ارزشمندترین عضو بدن در صندوقچه‌ای محکم و پوشیده به نام جمجه حفاظت می‌شود و به غیر از این درون این صندوقچه هم روش‌های دیگری برای محافظت از مغز وجود دارد. مثل روزنامه‌هایی که کنار یک ظرف چینی ارزشمند داخل یک کارتون می‌گذارند تا مانع ضربه خوردن آن شود، در درون جمجمه هم سیستم مشابهی وجود دارد. ترشح مایع مغزی نخاعی که از عروق مغزی به داخل جمجمه و بطن‌های مغزی ترشح می‌شود، به غیر از سیستم ایمنی و تغذیه و یا شستشوی سلو‌ل‌های مغزی، کنترل فشار داخل مغز و نخاع را هم تامین می‌کند اما گاهی در اثر حوادث مختلفی مسیر تخلیه این مایع مسدود می‌شود و با افزایش ترشح مایع به داخل مغز بیماری خاصی به نام هیدروسفالی به وجود می‌آید.

● هیدروسفالی چه علایمی دارد؟

علایم هیدروسفالی بسته به سن بیمار متفاوت است. سیر بیماری و نوع تطابق هر فرد با هیدروسفالی هم در بروز علایم تاثیر دارند. مثلا در نوزادان که جمجمه هنوز نرم است و شکل نگرفته است، افزایش فشار داخل جمجمه باعث بزرگ‌تر شدن آن می‌شود (شکل معروف هیدروسفالی). بطن‌های مغزی نوزادان هم قابلیت تطابق بیشتری دارد اما به طور کلی علایم این بیماری از همان فشار بر سلول‌های مغزی به وجود می‌آید. در نوزادان، استفراغ، بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، پایین‌ رفتن چشم‌ها و تشنج از علایم شایع‌اند. اما در کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان چون جمجمه قابلیت تغییر ندارد، سردرد، تهوع و استفراغ، تورم اعصاب ته چشم، دوبینی یا تاری‌دید، اختلال تعادل، اختلال در راه رفتن، بی‌اختیاری ادرار، خستگی شدید، تحریک‌پذیری و یا حتی اختلالات مزمن‌تری مثل تغییر شخصیت یا از دست رفتن حافظه و همچنین دمانس ممکن است به وجود بیاید.

● روش تشخیص و درمانش چیست؟

معمولا هیدروسفالی‌ خفیف که هنوز جمجمه تغییر نکرده است براساس علایم‌ عصبی و معاینات پزشکی و سپس انجام سونوگرافی از بطن‌های مغز تشخیص داده می‌شود. تشخیص قطعی این بیماری انجام سی‌تی‌اسکن و ام‌آرآی از مغز است که در آن شکل بطن‌های مغزی و میزان مایع مغزی‌نخاعی مشخص می‌شود.
روش‌ها و تکنیک‌های جدیدی وجود دارند که می‌توانند شکل هیدروسفالی مادرزادی را از همان دوران جنینی تشخیص دهند. روش تشخیص هیدروسفالی براساس تصمیم پزشک و با توجه به سن، علایم بالینی و حدس در مورد علت بیماری انتخاب می‌شود.
هدف اصلی در درمان هیدروسفالی کاهش فشار مایع مغزی‌نخاعی است. این کار معمولا توسط روش‌های جراحی و با استفاده از وسیله‌ای به نام شانت انجام می‌شود که مایع مغزی‌نخاعی اضافه را از درون جمجمه به ناحیه‌ای دیگری در بدن که مایع بتواند در آنجا جذب شود، منتقل می‌کنند. در واقع شانت مثل یک ناودان می‌ماند که مایع اضافه را در جایی دیگر (مثلا درون قفسه سینه یا درون فضای شکمی) تخلیه می‌کند.
یک روش درمان خاص هم وجود دارد که در آن با کمک دوربین‌های میکروسکوپی جراح حفره‌ای در کف بطن سوم مغزی‌ ایجاد می‌کند تا مایع از آنجا تخلیه شود البته این روش در بعضی افراد خاص کاربرد دارد. به غیر از این روش‌های درمانی، در درمان هیدروسفالی، علت اصلی به وجود آورنده بیماری هم باید برطرف شود. مثلا تومور مغزی که در صورت امکان باید برداشته شود.

● پیش‌آگهی بیماران چگونه است؟

آینده بیماران مبتلا به هیدروسفالی در مورد هر کسی کاملا متفاوت است. عوامل مختلفی می‌توانند روی پیش‌آگهی این بیماران و کیفیت زندگی آنان تاثیر بگذارند تا با توجه به علت بیماری، زمان تشخیص، روش درمان، نوع پاسخ به درمان و عوارض به وجود آمده برای هر بیماری متفاوت است.
خانواده کودکان مبتلا به هیدروسفالی باید هوشیار باشند که ممکن است در روند رشد فیزیکی و شناختی فرزندشان مشکلاتی به وجود بیاید اما این مساله برای همه بیماران صادق نیست. بسیاری از کودکانی که بیماری‌شان به موقع تشخیص و درمان شده است با اقدامات بازپروری و فیزیوتراپی و گفتاردرمانی و کاردرمانی (با توجه به نوع عوارض) توانسته‌اند زندگی عادی و طبیعی داشته باشند. این مساله با توجه به این نکته که هیدروسفالی درمان نشده می‌تواند منجر به مرگ شود، اهمیت درمان و حمایت‌های بعد از آن و میزان موفقیت آن را نشان می‌دهد و می‌تواند برای خانواده بیماران امیدبخش باشد. با درمان‌هایی مثل استفاده از شانت اگر چه در مواردی عوارضی مثل گرفتگی شانت یا عفونت را به دنبال دارند که آنها هم البته با جراحی مجدد قابل اصلاح است اما استفاده به موقع از آنها می‌تواند ضامن یک زندگی با کیفیت خوب باشد. هم‌اکنون موسسات بین‌المللی مختلفی در حال تحقیق و بررسی برای روش‌های جدید درمان، تشخیص زودتر و درنهایت جلوگیری از به وجود آمدن هیدروسفالی هستند.

آب گرفتگی مغز هیدروسفالی، از تشخیص تا درمان

بدن انسان سرشار از شگفتی هاست. حتی در حالت عادی و آرامش، اعضا و اندام ‌های مختلف بدن‌ با یک نظم و ترتیب خاصی در حال فعالیت هستند. اما گاهی وجود یک مشکل کوچک می‌تواند تمامی این نظم را به هم بزند، مشکلی مانند بسته شدن یک شکاف کوچک در مغز.

آب‌گرفتگی در مرکز فرماندهی بدن

مغز، مرکز فرماندهی بدن است. این ارزشمندترین عضو بدن، در صندوقچه‌ای محکم به نام جمجمه حفاظت می‌شود.

در داخل جمجمه چیزهای دیگری هم برای محافظت از مغز وجود دارد، مثل پیچیدن ظروف چینی در روزنامه تا نشکنند.

درون جمجمه هم سیستم مشابهی وجود دارد؛ به این ترتیب که مایع مغزی- نخاعی که از عروق مغزی به داخل جمجمه و حفرات (بطن‌های) مغزی ترشح می‌شود، غیر از تامین ایمنی و تغذیه ی مغز و یا شستشوی سلو‌ل‌های آن، فشار داخل مغز و نخاع را هم کنترل می‌کند، اما گاهی در اثر حوادثی مختلف، مسیر تخلیه ی این مایع به خارج مغز مسدود می‌شود و با افزایش ترشح مایع به داخل مغز، بیماری خاصی به نام "هیدروسفالی" به وجود می‌آید.

روش تشخیص

معمولا هیدروسفالی‌ خفیف را که در آن هنوز جمجمه تغییر نکرده است، بر اساس علایم‌ عصبی و معاینات پزشکی و سپس انجام سونوگرافی از بطن‌های مغز می توان تشخیص داد. تشخیص قطعی این بیماری با انجام سی‌تی‌اسکن و ام‌ آرآی از مغز صورت می گیرد که در آن شکل بطن‌های مغزی و میزان مایع مغزی-‌نخاعی مشخص می‌شود.

روش‌های جدیدی وجود دارند که می‌توانند شکل هیدروسفالی مادرزادی را از همان دوران جنینی تشخیص دهند. روش تشخیص هیدروسفالی بر اساس تصمیم پزشک و با توجه به سن، علایم بالینی و حدس در مورد علت بیماری انتخاب می‌شود.

درمان

هدف اصلی در درمان هیدروسفالی، کاهش فشار مایع مغزی-‌نخاعی است. این کار معمولا توسط روش‌های جراحی و با استفاده از وسیله‌ای به نام شانت انجام می‌شود که مایع مغزی‌نخاعی اضافه را از درون جمجمه به ناحیه‌ای دیگری در بدن که مایع بتواند در آنجا جذب شود، منتقل می‌کنند. در واقع شانت مثل یک ناودان می‌ماند که مایع اضافه را در جایی دیگر (مثلا درون قفسه سینه یا درون فضای شکمی) تخلیه می‌کند.

یک روش درمان خاص هم وجود دارد که در آن جراح با کمک دوربین‌های میکروسکوپی، حفره‌ای در کف بطن سوم مغزی‌ ایجاد می‌کند تا مایع از آنجا تخلیه شود. البته این روش در بعضی افراد خاص کاربرد دارد.

برای درمان هیدروسفالی، علاوه بر استفاده از این روش‌های درمانی، باید علت اصلی به وجود آورنده بیماری هم برطرف شود، مثلا تومور مغزی که در صورت امکان باید برداشته شود.

پیش‌آگهی بیماران چگونه است؟

عوامل مختلفی می‌توانند روی پیش‌آگهی این بیماران و کیفیت زندگی آنان تاثیر بگذارند.

آینده بیماران مبتلا به هیدروسفالی، با توجه به علت بیماری، زمان تشخیص، روش درمان، نوع پاسخ به درمان و عوارض به وجود آمده برای هر بیمار متفاوت است.

والدین کودکان مبتلا به هیدروسفالی باید هوشیار باشند، زیرا ممکن است در روند رشد جسمی و روحی فرزندشان مشکلاتی به وجود بیاید، اما این مساله برای همه صادق نیست.

بسیاری از کودکانی که بیماری‌شان به موقع تشخیص داده شده و درمان شده اند،  با اقدامات بازپروری، فیزیوتراپی، گفتاردرمانی و کاردرمانی (با توجه به نوع عوارض) توانسته‌اند زندگی عادی و طبیعی داشته باشند.

با توجه به این نکته که هیدروسفالی درمان نشده می‌تواند منجر به مرگ شود، اهمیت درمان به موقع و حمایت‌های بعد از آن، برای خانواده بیماران آشکار خواهد شد.

استفاده به موقع از درمان‌هایی مثل استفاده از شانت (اگر چه در بعضی موارد، عوارضی مثل گرفتگی شانت یا عفونت را به دنبال دارد که آنها هم البته با جراحی مجدد قابل اصلاح هستند) می‌تواند ضامن یک زندگی با کیفیت خوب باشد.

هم‌اکنون موسسات بین‌المللی مختلفی در حال تحقیق و بررسی برای کشف روش‌های جدید درمان، تشخیص زودتر و در نهایت جلوگیری از به وجود آمدن هیدروسفالی هستند.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

میکروسفالی

مقدمه
بد شکلی های جمجمه: در نوزادان تازه بدنیا آمده بطور طبیعی درزها یا سوچورهای جمجمه باز بوده و فاصله ما بین آنها توسط یک نوار باریک باریک غشایی با عرض چند میلی متر پر می شود. در ساعات اولیه پس از تولد و طی روزهای اول و دوم زندگی استخوان های جمجمه از قابلیت تحرک بالایی برخوردار هستند. لذا می توانند بر روی یکدیگر بلغزند و با اندازه و قالب مجرای زایمان تطابق حاصل کنند که به این حالت molding
گفته می شود. این قابلیت به تنظیم محیط دور سر و تطابق آن با شکل و ویژگیهای خاص کانال زایمانی کمک می نماید.
سوچور های اصلی جمجمه نوزادان عبارتنداز: ساژیتال، کرونال و لامبدوئید.نواحی نرم و نسبتا بزرگی که در محل تلاقی این سوچورها ایجاد می شوند ملاج یا فونتانلهای قدامی و خلفی نام دارند. پس از تولد این استخوان های جمجمه در جهت محور عمود بر خط سوچورها  صورت می پذیرد و سوچورها نیز با ترتیبی منظم و قابل پیش بینی بسته می شوند. اگر چه سن بسته شدن سوچورها در میان کودکان بسیار متفاوت است، بطور طبیعی تمام سوچورها و فونتانل ها در سنین زیر استخوانی می شوند:

هشت هفتگی: بسته شدن فونتانلهای خلفی.
شش ماهگی: برقراری پیوند فیبروزه میان خط سوچورها و بهم پیوستن لبه های دندانه دار آنها.
هیجده ماهگی: بسته شدن فونتانل قدامی.
دوازده ماهگی: از بین رفتن قابلیت جدا شدن سوچورها در اثر افزایش
ICP

تا اواخر دوران کودکی پیوند سوچورما سفت و محکم نمی شود. بسته شدن سوچورها قبل از زمان مورد انتظار از رشد جمجمه در محور عمودی یا قائم ممانعت بعمل می آورد. در چنین مواردی بدلیل اینکه افزایش حجم مغز به فضای بیشتری نیاز دارد، جمجمه در جهت موازی با سوچورهای بهم جوش خورده به رشد خود ادامه می دهد. این تغییر رشد جمجمه در صورت طبیعی بودن رشد بافت مغزی زیرین همواره باعث غیر طبیعی شدن شکل سر خواهد شد. سر کوچک با سوچورهای بسته و شکل طبیعی اغلب نشان دهنده نارسایی و عدم کفایت رشد مغز است. در وضعیت مذکور، نارسایی رشد مغزی ناشی از بسته شدن سوچورها نبوده بلکه سوچورها بدلیل توقف رشد مغز بسته شده اند.

در اوایل دوران نوزادی با انواع مختلفی از بدشکلی های جمجمه روبرو می شویم. برخی از این بدشکلی ها عبارتند از: سر بزرگ توام با برجسته بودن پیشانی (برآمدگی یا BoSS ویژگی مشخصه هیدروسفالی)، بوس یا برآمدگی ناحیه آهیانه ای در هماتوم های مزمن زیر سخت شامه ای، کوچکی سر و انواع بدشکلیهای جمجمه در برخی از نوزادان این بدشکلی ها طی دوران بارداری یا قبل از تولد به وجود می آیند. اما در دیگر نوزادان محیط سر معمولا در هنگام تولد طبیعی است وبا افزایش سن، روند تکامل سر از حالت طبیعی خارج می شود. مراقبت پرستاری از خانواده هایی که فرزندشان به نقایص جمجمه ای دچار است شامل شناسایی کودکان دچار بدشکلی های جمجمه ای و ارجاع آنها برای ارزیابی های بیشتر است(1).

میکروسفالی به معنای سر کوچک است و سر کوچک  معمولا نشانه مغز کوچک می باشد(2). این ناهنجاری  ممکن است به دلیل اختلال اتوزومی مغلوب ، وجود کروموزوم غیر طبیعی یا تماس با یک تراتوژن از قبیل پرتو درمانی خصوصا در هفته 4 تا 20 جنینی ایجاد شود(3). میکرو سفالی اولیه به علت آنومالی های رشد مغز در هفت ماه اول ایجاد می شود. فاکتور های خانوادگی، عفونتهای مادرزادی ، آنومالی های کروموزومی، سندرم های دیس مورفوژنیک، نقایص آناتومیک مغز که در اوایل بارداری برای جنین اتفاق می افتد، داروها وسموم واختلالات متابولیک همچنین کرانیوسینوستوز شایع ترین علل می باشند. بدون شک علل میکروسفالی بسیار است. ولی تعداد کمی از آن ها در بچه ها دیده می شود. اندازگیری دور سر در همه افراد خانواده اهمیت دارد. همچنین شرح حال دقیق زمان بارداری مهم است و شامل عفونتهای مادرزادی، مصرف الکل وداروها می باشد. در نوزادانی که فنوتیپ غیر طبیعی دارند یا سابقه زود بسته شدن سوتر ها وجود دارد باید آزمایش های سرولوژیک عفونتهای مادرزادی درخواست گردد.

شایع ترین علل میکروسفالی

ژنتیک: فامیلیال

داروها و سموم

کروموزومی

عفونتهای مادرزادی

آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک

میکروسفالی زنتیک یا فامیلی

1) نوع اتوزومال غالب: میکروسفالی معمولا به شدت نوع اتوزومال مغلوب نمی باشد.بچه ها مبتلا به پیشانی کوچک،شکاف پلکی به طرف بالا وگوشهای بزرگ دارند.

2) نوع اتوزومال مغلوب: فنوتیپ معمولا بارز است. قد کوتاهتر از حد طبیعی،پیشانی بطور برجسته بطرف پایین، چانه هیپوپلاستیک وبینی و گوش بزرگ دیده می شود.پوست سر شیاردار است،دیپلژی اسپاستیک غالبا وجود دارد. در بسیاری ازموارد عقب ماندگی شدید ذهنی وجود دارد.

عفونتهای مادرزادی

عفونتهای داخل رحمی با سرخچه سایتومگال ویروس،توکسوپلاسموز، هرپس سیمپلکس، سیفلیس، ویروس نقص ایمنی اکتسابی، کوکساکی ویروس و آبله مرغان و سایر عفونت ها می تواند باعث میکروسفالی شوند. بسیاری از نوزادان ممکن استعلائم و نشانه های دیگری مثل ترومبو سیتوپنی، وزن پایین تولد، هپاتواسپلنومگالی و زردی داشته باشند. برخی از عفونت ها هر چند تحت بالینی هستند به صورت عقب ماندگی سایکوموتور، میکروسفالی یا کری دیررس تظاهر می کنند (2).

عفونت های مادری (خصوصا توکسوپلاسموز، سرخجه یا سیتومگالوویروس) یا عوامل شیمیایی باشد.  میکروسفالی ثانویه می تواند در اثر آسیب های مختلف وارده در طی سه ماهه سوم بارداری، در حین تولد و یا اوایل شیرخوارگی حادث شود. عفونت، ضربه، اختلالات متابولیکی و آنوکسی میتواند سبب کاهش رشد مغز و بسته شدن زودس سوچورهای جمجمه گردد. مصرف الکل و تنباکو توسط مادر خطر میکروسفالی ثانویه را در جنین در مقایسه با سایر دلایل از قبیل سندروم ها 6.2 برابر می افزاید. در میکروسفالی، محیط سر بیش  از 3 انحراف معیار کمتر از میانگین طبیعی بر حسب سن و جنس می باشد. تظاهرات بالینی در دو نوع میکروسفالی میتواند از وضعیت دسربره، فقدان کامل پاسخدهی  و یا رفتار های سیستمیک و  اختلال خفیف حرکتی، عقب ماندگی آموزش پذیری ذهنی و یا افزایش خفیف حرکت می باشد. در هر صورت همه کودکان مبتلا به میکروسفالی دچار تأخیر در بعد شناختی هستند (3).

تدابیر درمانی

برای کودکان دچار میکروسفالی درمانی موجود نیست، لذا مراقبت های پرستاری با هدف کمک به والدین جهت تطابق و سازگاری با مساله پرورش و تربیت کودک دچار نقایص مغزی صورت می پذیرد. در مراقبت از نوزادانی که از فواید عمل جراحی بهره مند گردیده اند، توجه به علائم کاهش هماتوکریت و هموگلوبین به دلیل خونریزی فراوان در خلال عمل جراحی، مورد تاکید خاص قرار می گیرد. دستگاه مانیتور قلبی، ممکن است تعداد قلب را در حالت استراحت 200 نشان می دهد.

مراقبت های پرستاری شامل: مشاهده علائم خونریزی، درد و ورم همچنین آموزش به والدین در زمینه حفظ ایمنی و مراقبت از سوچورها است. سوچورهای جراحی باید خشک و سالم باقی بمانند. والدین باید به علائمی چون قرمزی، خروج ترشحات از ناحیه جراحی و تورم توجه نشان داده و درجه حرارت های بالاتر از 38.4 درجه سانتی گراد را گزارش نمایند  هیچگونه درمانی موجود نیست (1-3).


 

منابع

1.    پرستاری کودکان. مارلو - وونگ. ترجمه اعضای علمی دانشکده پرستاری شهید بهشتی، ویرایش ملاحت نیک روان مفرد، نشر گلبان. چاپ اول:1386، صفحات 496 و 497.

2.    علائم ونشانه شناسی در طب کودکان. ترجمه دکتر فرید تیموری، ناشر دکتر فرید تیموری،چاپ اول،1382 صفحات 115 و 116.
3.    درسنامه پرستاری کودکان، وونگ. ترجمه مهناز شوقی، مهنازسنجری، زیر نظر و ویرایش سونیا آرزومانیاس، نشر جامعه نگر، چاپ سوم:1387،صفحه 358.

 







 

 

 

 

 

بسمه‌تعالی

"گزارش عملکرد مرکز شیردهی رفرانس بیمارستان الزهرا (س) اصفهان"

1- جلسات آموزشی:

1) گروه هدف: پزشکان مربوط به این بخش.

آموزش توسط رئیس گروه‌ نوزادان به فلو شیپ – رزیدنت نوزادان – و کارورزان به طور مداوم

2) گروه هدف پرسنل

.aدرج مطالب علمی اختصاصی مربوط به کلئینک در بُرد آموزشی هفته‌ای یکبار

.bتشکیل جلسات آموزشی درون بخش جهت ارائه مطالب مذکور – به صورت ماهیانه یکبار

.cبرگزاری آزمون کتبی از مطالب ارائه شده هر 3 ماه یکبار

.dبرگزاری آزمون از کتاب حمایت و ترویج تغذیه با شیر مادر در بیمارستان‌های دوستدار کودک هر 6 ماه یکبار جهت پرسنل جدید الورود

.eآموزش به پرسنل بازدید کننده از سایر مراکز از جمله تیران و کروند – فریدن ...)

3) گروه‌های هدف :آموزش به دانشجویان پرستاری و مامایی

4) گروه‌های هدف مادران

.Aارجاعی از سایر مراکز و از مطب پزشکان

.Bمادران بستری در بخش‌های زنان – لیبر – NICU -ICU – جراحی اطفال – اطفال I و II و جراحی نوزادان.

.Cآموزش مادرانی که داوطلب ارائه آموزش به مادران دیگر هستند (گروه‌های حامی)

.Dآموزش‌ها چهره به چهره روتین توسط رابطین آموزشی شیر مادر بخش‌های اطفال بطور مداوم

2) تهیه و توزیع جزوه‌های آموزشی وپمفلت

1- پمفلت مزایای شیر مادر

2- پمفلت تغذیه شیرخوار با فنجان از جدیدترین رفرنس

3- پمفلت طریقه نگهداری شیر مادر

4- پمفلت نحوه‌ی تکنیک‌های شیردهی (به روش‌های دستی و مکانیکی)

5- پمفلت تعذیه نوزادان متولد شده‌ با شکاف لب و کام

6- جزوه خصوصیات شیر مادر از نظر ترکیبات

7-جزوه اهمیت دوشیدن شیر به روش دستی – کمک به تغذیه با شیر مادر به مادر

8- جزوه تغذیة در دوران شیر دهی

3- فعالیت‌های تبلیغاتی:

.Aارائه پمفلت‌های تهیه شده – به بخش‌های اطفال یک و اطفال 2 – جراحی نوزدان و جراحی اطفال و NICU

.Bنصب تراکت‌های تبلیغی ارسالی از سایر مراکز در کلیه بخش‌های مربوطه

.Cدادن جزوهای آموزشی مادران به در حال ترخیص از بیمارستان

.Dدر اختیار گذاشتن شماره تلفن‌های بخش بصورت شبانه روزی به مادران ترخیص شده و سایر مراجعین

.Eجوابگو بودن بیمارستان الزهرا (س) بصورت شبانه روزی در سطح کل استان

.Fدر اختیار گذاشتن شماره 149 گویای بهداشت

.Gایجاد وبلاک آموزشی کلینیک شیر در حال تائید نهائی برای عموم به آدرس ...............

 به لحاظ نبود اعتبارات تعریف شده بر این منظور از پمفلت‌های متمرکز استفاده می‌گردد.

4- پایش و نظارت:

1- پایش ماهیانه مدیر گروه آقای دکتر شمس از محل کلینیک شیردهی

2- پایش ارزیابی روزانه توسط پرسنل

3- پایش هر 6 ماه یکبار کلیه بخش‌های زیربط (اطفال 1 و 2 جراحی اطفال – جراحی نوزدان – NICU زنان و زایشگاه )

5- برگزاری شرکت در جلسات همگاهنگی و برنامه‌ریزی

1- تشکیل جلسات کمیته ترویج تغذیه شیر مادر هر 2 ماه یکبار اعضاء کمیته

2- جلسات با فوق تخصص نوزادان هفته‌ای یکبار جهت مطرح ساختن مشکلات بخش

3- جلسات ماهیانه با مدیر گروه‌ بخش جناب آقای دکتر شمس جهت برنامه‌ریزی لازم

4- جلسات درون بخش با حضور سوپروازیر مامایی و سرپرستار بخش ادمیت نوزادان همراه پرسنل ماهی یکبار

5- جلسات سوپروازیر مامایی با مسئولین بخش‌های زایشگاه و زنان و نوزادان ماهیانه یکبار

6- شرکت در جلسات ترویج تغذیه با شیر مادردرمرکزاستان که تا سال 1387 ادامه داشت.

6- انجام و همکاری در طرح‌های پژوهشی

1- بررسی شیردهی زودرس در زایمان طبیعی و سزارین در شش ماهه اول 1388

7- فعالیت‌های اجرایی:

1- پذیرش اولیه نوزدان و انجام کارهای روتین مثل واکسیناسیون واندازه گیری قد – وزن ودورسر

 ویزیت توسط رزیدنت بدو تولد وروزانه فوق تخصص نوزادان وتحت نظر قرار دادن نوزادان با مشکلات خاص تا 3الی 4 ساعت در ادمیت نوزادان

2- تغذیه اولیه و زیر سینه بردن نوزادان پس از زایمان طبیعی

3- رسیدگی به مادرانی که درزمینه شیردهی به این بیمارستان ارجاع داده می شوند

4- آموزش به مادران ارجاعی از بیرون_ در این کلینک چهره به چهره وتلفنی

5- پی گیری مادران که در این کلینک زایمان کرده‌اند جهت تغذیه

6- پوشش دادن مادرانی که نوزادان آنها در بخش‌های جراحی نوزادان .NICU بستری می‌باشد  (آموزش و تسهیلات)

7- نگهداری و رسیدگی به نوزادانی که مادران آنها در بخش‌های زایشگاه و ICU بستری می شوند.

8- مراقبت از نوزادانی که مادران آنها در بخش زنان بستری می شوند.

9- انجام تست تیروئید دو مرحله به فاصله 10 روزکه در بخش‌های جراحی نوزادان .NICU بستری

 می شوند.

10- واکسیناسیون تکمیلی در مواردی که امکان انجام در محل زندگی را ندارند

11- نظارت روی شیر دوش برقی وچگونگی  نگهداری شیر

12.خدمت رسانی در واحد شیر دهی

13.تلاش برای انجام به نحوه احسن اقدامات ده گانه در بیمارستان دوستدار کودک 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

پرسنل بخش ادمیت نوزادان متشکل از افراد ذیل که

 بصورت شبانه روزی در حال انجام وظیفه می باشند.

 

 

 

جناب اقای دکتر شمس مدیر گروه اطفال

جناب اقای دکترمحمدی زاده رئیس بخش نوزادان

جناب اقای دکترایرانپور اتند نوزادان

سرکار خانم دکتر بدیعی اتند نوزادان

ورزیدنتهای محترم نوزادان

 

سرکار خانم مهری عبدالهی سوپروایزر زنان ومامایی

سرکار خانم فریده ستاری سرپرستار

پرستارا ن  بخش

سرکار خانم خدیجه ابراهیمی    

سرکار خانم نرگس کاظمی       

سرکار خانم فاطمه رحمانی      

سرکار خانم فاطمه انصاریپور 

سرکار خانم کبری حیدری

 

وکمک بهیا ران وپرسنل خدمات که در هر شیفت حضور دارند

تهیه کننده گان:

 

مهری عبدالهی سوپروایزر زنان ومامایی

فاطمه رحمانی بخش ادمیت نوزادان







 

 

 







 

سلام عزیزان قلب

سرفرصت آپ میشوم







 

فونت زیبا سازفونت زیبا ساز

فونت زیبا سازفونت زیبا سازفونت زیبا سازفونت زیبا سازفونت زیبا ساز

فونت زیبا سازفونت زیبا سازفونت زیبا سازفونت زیبا سازفونت زیبا سازفونت زیبا سازفونت زیبا ساز








سندرم داون (Down Syndrome)
  عارضه ای ژنتیکی است که موجب کندی رشد کودک شده و معمولا به عقب ماندگی ذهنی منجر میشود. این عارضه در یک کودک از 800 کودک دیده میشود. این سندرم به نام جان لنگدون داون (John Langdon Down) نامگذاری شده است که پزشکی انگلیسی و اولین شخصی بود که در سال 1887، علائم این عارضه را تشریح کرد.

علائم سندرم داون در هر کودک تفاوت میکند و در حالی که تعدادی از کودکان مبتلا به دی.اس. نیازمند رسیدگی پزشکی مداوم هستند، عده دیگری از آنها زندگی سالم و مستقلی را در پیش دارند.

اگرچه سندرم داون قابل پیش گیری نیست، اما میتوان قبل از تولد کودک آنرا تشخیص داد. مشکلات جسمی و سلامتی همراه با دی.اس. قابل درمان هستند، و در هر جامعه امکانات و منابع مختلفی برای کمک به این کودکان و والدین آنها وجود دارد.

علت بروز سندرم داون چیست؟
به طور معمول، هر کودک در زمان لقاح اطلاعات ژنتیکی خود را به وسیله 46 کروموزوم از والدین خود به ارث میبرد: 23 کروموزوم از مادر و 23 کروموزوم از پدر. اما در اکثر موارد بروز سندرم داون، کودک یک کروموزوم اضافه دریافت میکند و به جای 46، 47 کروموزوم به او منتقل میشود. این ماده اضافه ژنتیکی موجب تاخیر در رشد جسمانی و عقلانی کودک میشود.

هر چند کسی به طور قطع نمیداند که چرا این حالت اتفاق می افتد و هیچ روشی برای پیش گیری از اشتباه کروموزومی که موجب این نارسایی میشود، شناخته نشده است. تا مدتها تصور میشد بیشتر مبتلایان به دی.اس. از مادران بالای 35 سال به وجود آمده اند، اما آمار وتحقیقات پزشکی جدید ثابت کرده است که 80 درصد کودکان مبتلا به سندرم داون از زنانی زیر 35 سال متولد شده اند، البته بالا رفتن سن مادر شانس ابتلا به این سندرم را افزایش میدهد اما مهمترین دلیل بروز آن نیست.

سندرم داون چگونه بر کودک اثر میگذارد؟
کودکان مبتلا به سندرم داون دارای خصوصیات ظاهری مشابه هستند که از جمله بارزترین آنها میتوان به نیمرخ مسطح، چشمان مورب رو به بالا، گوشهای کوچک، یک تک خط در وسط کف دست و زبان بزرگ اشاره کرد. یک پزشک معمولا با یک معاینه جسمی میتواند بگوید که یک نوزاد دچار چنین نارسایی هست یا خیر.

ماهیچه های کوتاه و مفاصل نرم هم از جمله خصوصیات کودکان مبتلا به دی. اس هستند و نوزادان مبتلا به آن بیش از حد سست و بی تعادل هستند. هرچند این حالت میتواند به مرور زمان کم شود، اما بیشتر کودکان مبتلا به دی.اس. اصولا دیرتر از کودکان دیگر به نقاط عطف رشد - مانند چهار دست و پا رفتن، نشستن و راه رفتن- میرسند.

معمولا این کودکان در زمان تولد قد و وزن معمولی دارند اما به طور کلی رشد آنها از سرعت کمی برخوردار است و از همسالان خود کوچکتر به نظر میرسند. در کودکان زیر 2 سال، کشیدگی کم و حرکات محدود ماهیچه موجب بروز اشکالاتی در مکیدن و غذا خوردن و همچنین مشکلات هاضمه دیگری چون یبوست میشود. کودکان نوپا و بزرگتر نیز ممکن است در حرف زدن، یادگیری و انجام کارهای شخصی چون غذا خوردن، لباس پوشیدن و دستشویی رفتن تاخیر زیادی داشته باشند.

سندروم داون به اشکال متفاوتی بر تواناییهای شناختی کودکان تاثیر میگذارد، اما بیشتر آنها دچار عقب افتادگی ذهنی خفیف تا میانه هستند. کودکان مبتلا به دی.اس. میتوانند بیاموزند و در طول زندگی خود قادر به پرورش مهارتهایی هستند. به زبان ساده، آنها با سرعتی متفاوت از دیگران به اهداف خود دست می یابند - و به همین دلیل بسیار مهم است که آنان را کودکان دیگر و حتا کودکان با شرایط مشابه، مقایسه نکنیم - .

این کودکان دارای طیف وسیعی از تواناییها هستند و هیچ راهی وجود ندارد تا در هنگام تولد پیش بینی شود که آنها در چه زمینه ای موفق خواهند بود.

مشکلات طبی مربوط به سندرم داون
در حالی که بعضی کودکان دارای دی.اس. هیچ مشکل خاص سلامتی ندارند، عده ای از آنها دچار انواع مشکلات طبی هستند که نیازمند توجه و رسیدگی خاص است. برای مثال، نیمی از تمام کودکانی که با سندرم داون متولد میشوند دچار نقص قلب مادرزادی بوده و مستعد ابتلا به فشارخون ریوی هستند. این مشکلات توسط کاردیوگرافی اطفال قابل شناسایی هستند و بیشتر آنها با دارو یا جراحی رفع میشوند.

تقریبا نیمی از این کودکان دارای مشکلات شنوایی و بینایی هستند. کاهش شنوایی میتواند به دلیل جمع شدن مایع در گوش میانی یا ناهنجاری ساختمان گوش باشد. مشکلات بینایی معمولا شامل تاربینی (تنبلی چشم)، نزدیک یا دور بینی و افزایش احتمال ابتلا به آب مروارید است. در مورد چنین کودکانی، مراجعه برای سنجش بینایی و شنوایی بسیار ضروری است تا قبل از اینکه هر مشکل احتمالی توانایی صحبت کردن یا مهارتهای دیگر آنها تحت الشعاع قرار دهد، در رفع آن بکوشند.

از دیگر نارساییها معمول در مبتلایان به سندرم داون میتوان به مشکلات غده تیروئید، ناهنجاری روده، مشکلات تنفسی، چاقی، حساسیت بیش از حد به عفونت و شانس فزاینده ابتلا به سرطان خون را نام برد. خوشبختانه بسیاری از این حالات قابل درمان هستند.

راهنمایی به والدین
اگر شما فرزندی مبتلا به سندرم داون دارید، حتما در ابتدا غرق در احساس شکست، گناه و ترس بوده اید. گفتگو با والدین دیگری که چنین فرزندی دارند میتواند به شما کمک کند تا بر احساسات خود فائق شوید و راه هایی برای مقابله با مشکلات بیابید. عده ای از والدین اعتقاد دارند که هرچه بیشتر در باره این مشکل ژنتیکی بدانند، ترس کمتری از آینده خواهند داشت.

متخصصان توصیه میکنند که این کودکان را از همان بدو تولد به کمک متخصصین نگهداری کنند و هر مرحله از رشد آنها را زیر نظر کارشناسان و با توصیه آنها پیش ببرند. مراجعه به مراکز مخصوص گفتار درمانی، فیزیک درمانی و همچنین استفاده از راهکارهای این موسسات برای داشتن رفتار صحیح با کودک بسیار مهم و سرنوشت ساز است.

هنگامی که کودک شما به سن مدرسه رسید، بستگی به میزان درک و دریافت او و همچنین قابلیتهایی که دارد میتواند به مدرسه کودکان استثنایی و یا به مدرسه معمولی برود. مهم این است که به خاطر احساسات نادرست، کودک را از رفتن به مدرسه باز نداریم. با کارشناسان مشورت کنید و بهترین محل را برای تحصیل کودک خود انتخاب کنید.

امروزه بسیاری از کودکان مبتلا به سندرم داون به سن مدرسه میرسند و از بسیاری فعالیتهای مناسب سنشان بهره مند هستند. عده کمی از آنها به کالج هم رفته اند. بسیاری از آنها توانسته اند به یک زندگی نیمه مستقل دست یابند و عده دیگری که همچنان در خانه والدین خود زندگی میکنند در حدی هستند که میتوانند شغلی داشته باشند و در اجتماع به موفقیتهایی دست یابند







نوزادان طبیعی

 

95ـ90% نوزادان با سن جنینی 42ـ37 هفته متولد می‌شوند و بسیاری از آن ها از سلامتی هنگام تولد برخوردارند، با این حال همه نوزادان پس از تولد باید مورد معاینه و بررسی قرار گیرند زیرا ممکن است در نگاه و بررسی کلی، بسیاری از مسائل و مشکلات مورد توجه قرار نگرفته ودر آینده بر رشد و تکامل نوزاد، تاثیر نامطلوب بجا گذارند.

میانگین وزن نوزاد تازه متولد شده 4/3 کیلوگرم می‌باشد که وزن پسران اندکی بیش از وزن دختران است. حدود 95% نوزادان طبیعی متولد شده در موعد مقرّر بین 6/4-5/2 کیلوگرم وزن دارند. متوسط قد 50 سانتی متر می‌باشد که تقریبا 95% نوزادان بین 55-45 سانتی‌متر قد دارند. میانگین اندازه دور سر حدود 35 cm است که بین    cm2/37-6/32 متغیر می‌باشد.

تشخیص عوارضی مانند کاتاراکت (آب مروارید) مادرزادی

، شکاف کام،

 فتق مغبنی، قرار نداشتن بیضه ها در کیسه بیضه،

 هیپوسپادیاس (قرار گرفتن سوراخ مجرای ادرار در محل غیر طبیعی روی آلت تناسلی)،

دررفتگی مادرزادی مفصل ران،

 اندازه گیری دور سر، قد و وزن و بررسی وضعیت قلب و ریه ها و اندام های دیگر به دقت و حوصله نیاز دارد.

بهتر است نوزاد بلافاصله پس از تولد و هم چنین در 24 ساعت اول زندگی معاینه و بررسی شود و آموزش های ضروری از نظر چگونگی تغذیه نوزاد، دفع مکونیوم و مراقبت به لحاظ درجه حرارت محیط شستشو و استحمام و پیدایش زردی، به مادران ارائه شود.

زردی نوزاد

 

یرقان دوره نوزادی یکی از مسائل شایع می‌باشد که درصد قابل توجهی از نوزادان به شکل های فیزیولوژیک و پاتولوژیک آن مبتلا می‌شوند. یرقان فیزیولوژیک معمولا از پایان روز دوم زندگی شروع و در روزهای چهارم و پنجم به حداکثر مقدار خود می‌رسد و سپس به تدریج کاهش می‌یابد.

بطور کلی میزان بیلی‌روبین کمتر از 12 میلی گرم درصد میلی لیتر خون در نوزادان با سن جنینی طبیعی و بیلی‌روبین کمتر از 14 میلی گرم درصد میلی لیتر خون در نوزادان نارس، یرقان فیزیولوژیک نامیده میشود. در صورتی که مقدار بیلی‌روبین از مقادیر یاد شده برای نوزادان طبیعی و نارس تجاوز کند، یرقان پاتولوژیک محسوب می‌شود. ضمن توجه به علائم بالینی و آزمایشگاهی نوزادان مبتلا به یرقان، برای تشخیص علل و عوامل موثر بر آن، در صورت مشاهده هر یک از موارد زیر، اتخاذ تصمیم فوری ضروری می‌باشد:

1) یرقانی که در 24 ساعت اول زندگی شروع شود

2) افزایش بیلی‌روبین، از 5 میلی گرم درصد میلی لیتر در 24 ساعت تجاوز کند

3) بیلی‌روبین از 12 میلی گرم در نوزادان طبیعی و 14 میلی گرم در نوزادان نارس تجاوز کند

4) یرقان در نوزادان طبیعی، بیش از یک هفته و در نوزادان نارس بیشتر از دو هفته، به طول انجامد.

علل و عواملی که به تولید بیش از حد معمول بیلی‌روبین در نوزادان منجر می‌شوند

 

1) ناسازگاری گروه های خونی مادر و جنین که عمدتا شامل ناسازگاری Rh و ABO و گروه های فرعی است

2) اختلالات ژنتیکی (اختلالات آنزیمی نظیر اسفروسیتوز مادرزادی) و هموگلوبینوپاتی ها نظیر آلفا و بتا تالاسمی و گالاکتوزمی

3) همولیز گلبول های قرمز خون مانند مصرف بیش از حد ویتامینK

4) هماتوم و خونریزی های داخلی

5) انسدادهای مکانیکی منجربه اختلال در گردش کبدی ـ روده ای ترشحات صفراوی. در مواردی نیز عواملی نظیر کم شدن جذب کبدی بیلی‌روبین، کمبود مادرزادی بعضی از آنزیم های ضروری، مصرف داروها، اختلال در انتقال بیلی‌روبین مستقیم از کبد، انسداد مجاری صفراوی، عفونت دوران جنینی نوزاد، عفونت های پس از تولد و بعضی از بیماری های خاص ممکن است به زردی نوزاد منجر شود.

 

هدف از اشاره به عوامل متعدد ایجاد کننده زردی نوزادان، بیشتر جلب توجه دانشجویان به حساسیت مسئله است و این حساسیت ها را می‌توان به شرح زیر خلاصه کرد:

 

1) یرقان نوزاد در صورت عدم توجه و رسیدگی، ممکن است به عوارض و خطراتی مانند مرگ و عقب ماندگی ذهنی و حرکتی غیرقابل درمان منجر شود.

2) افتراق میان یرقان فیزیولوژیک و پاتولوژیک همیشه به سادگی امکان پذیر نیست.

3) لحظات و دقایق در تصمیم گیری به منظور اقدام مناسب برای نوزاد مبتلا به یرقان پاتولوژیک، بسیار سرنوشت ساز هستند.

4) همه موارد یرقان های نوزادی را نمی‌توان با سازگاری Rh و گروه های خونی، توجیه کرد. یافتن علل و عوامل دیگر یرقان ها از اهمیت برخوردار است.

5) در مواردی می‌توان قبل از زایمان و بعد از زایمان با اقداماتی از پیدایش و افزایش پاتولوژیک بیلی‌روبین پیشگیری نمود.

 

معاینه و مراقبت از نوزاد تازه متولد شده

 

نوزاد بلافاصله پس از تولد باید در اطاق زایمان و یا در مواردی در اتاق عمل، مورد معاینه قرار گیرد. تشخیص ناهنجاری های مادرزادی، آسیب های هنگام تولد و اختلالات و نارسایی های قلبی و تنفسی که مانع از تطابق نوزاد با زندگی خارج رحمی می‌گردند از اهداف مهم معاینه نوزاد در این مرحله به شمار می‌رود و پس از کسب اطمینان اولیه از در معرض خطر فوری نبودن نوزاد، معاینه کاملتر در اتاق نوزادان انجام میگیرد. معاینه اولیه و معاینه در اتاق نوزادان باید تحت پوشش منبع گرمایی انجام گیرد، آنچنانکه مانع کاهش درجه حرارت بدن نوزاد شود. کاهش درجه حرارت محیط و بدن نوزاد ممکن است سلامتی نوزاد را بطور جدی به خطر اندازد.

نوزاد در طی روزهای اول پس از تولد باید تحت مراقبت بوده و پیدایش هرگونه تغییر در وضعیت وی پیگیری شود. آموزش بهداشت برای تغذیه نوزاد از شیر مادر، مراقبت از درجه حرارت منزل برای نگهداری نوزاد، توجه به پیدایش یرقان و پیگیری مراقبت های دوره ای، از برنامه هایی است که قبل از ترخیص مادر و نوزاد باید برنامه ریزی و اجرا شود.

 

معاینه در اتاق زایمان

توجه فوری به رنگ پوست نوزاد بسیار مهم است. زیرا ممکن است نوزاد به علت ناهنجاری های قلبی و یا ریوی، دچار سیانوز عمومی (کبودی عمومی رنگ پوست) بوده و نیاز به اقدام سریع و جدی داشته باشد. در مواردی نوزادان طبیعی، سیانوز زودگذر انتهاها دارند که معمولا در دقایق اول زندگی بر طرف می‌شود. رنگ پریدگی شدید نوزاد ممکن است ناشی از کم خونی یا آسفیکسی (خفگی) باشد که نیاز به اقدام جدی دارد. آغشته بودن پوست نوزاد به مکونیوم، نیز در مواردی هشدار دهنده بوده و دقت در چگونگی زایمان و معاینه کامل وضعیت قلب و ریه نوزاد را اقتضا می‌کند.

در کنار توجه به وضعیت قلب و ریه ها در اتاق زایمان، ملاحظه ضایعات مادرزادی مانند ضایعات لوله عصبی، شکاف لب و کام، اختلالات جدار شکم، ناهنجاری های استخوانی، ناهنجاری های دستگاه تناسلی خارجی و باز بودن مجرای مقعد باید مورد توجه قرار گیرد.

آسیب های هنگام زایمان نظیر بی حرکتی بازو و ساعد به علت فلج Erb  (کشش اعصاب شبکه بازویی) و صدمه به شبکه بازویی، شکستگی استخوان ترقوه، بازو و دررفتگی شانه و احتمال ضایعه عصب فرنیک در معاینات اتاق زایمان با دقت باید بررسی شوند.

 

معاینه در اتاق نوزادان

پس از معاینه اولیه، باید یک بررسی دقیق تر در 12 ساعت اول تولد انجام شود. اندازه گیری دور سر و دور سینه و طول قد و ثبت درجه حرارت و تعداد ضربان قلب و تنفس باید انجام شود.

زردی، محتمل ترین تغییر در رنگ پوست است که در معاینه دوم مشخص می‌شود. علاوه براین، سیانوز و رنگ پریدگی، باید دو باره بررسی شوند. نوزاد باید دقیقا از نظر وجود همانژیوم، خال های پوستی رنگی و بدون رنگ، و لکه های پوستی بررسی شود.

جمجمه باید از نظر روی هم قرار گرفتن شکاف ها، باز بودن شکاف ها، تورم زیر پوست سر جنین و خون مردگی، بررسی شود. چشم ها باید معاینه شوند. تقریبا 40% نوزادان، مبتلا به خونریزی ملتحمه یا شبکیه می‌باشند که در معاینه مشخص می‌شود. وجود رفلکس نوری باید ثبت شود. اندازه مردمک و واکنش به نور و وجود کاتاراکت و اندازه کره چشم (از نظر میکروفتالمی) باید بررسی شود. در صورت نوزاد باید بدنبال شواهدی از اختلالاتی مانند تریزومی ها و کرتینیسم بود. بررسی تقارن اجزای صورت از نظر رد صدمات احتمالی عصب صورتی (فاسیال) پس از زایمان های سخت یا زایمان با فورسپس اهمیت دارد.

ناهنجاری گوش ها ممکن است نشاندهنده اختلال کلیوی همراه باشد، اما اغلب خانوادگی بوده و فقط از نظر زیبایی اهمیت دارد. وجود یا عدم وجود غضروف در لاله گوش برای تعیین سن جنین کاربرد دارد.

کام نرم و سخت را باید با استفاده از یک انگشت و منبع نوری مستقیم، از نظر شکاف کام، بررسی نمود. اندازه زبان برای حفره دهان باید مناسب باشد. زبان بزرگتر از حد مناسب، شک به همانژیوم و یا لنفانژیوم را بر می‌انگیزد. زبان بزرگ در کرتینیسم با علائم دیگری همراه است.

در معاینه گردن، هر استخوان ترقوه، باید از نظر شکستگی معاینه شود. یک رفلکس موروی غیر قرینه، معمولا شک بالینی به شکستگی ترقوه را مطرح می‌کند که در لمس مشخص می‌شود.

ریه ها و قلب، مجددا، اما با توجه بیشتر به یافته های بدست آمده در زمان تولد بخصوص سوفل های قلبی یا صداهای اضافی و نبضها، معاینه می‌شوند. کیفیت ضعیف یا کاهش یافته نبضها، نشاندهنده برون ده ناکافی قلبی است. فقدان نبض های فمورال (رانی) همراه با کوآرکتاسیون آئورت می‌باشد و نبض های فمورال قوی نیز می‌توانند نشاندهنده بیماری مادرزادی قلبی باشند. معاینه شکم نیز برای رد وجود توده دو باره انجام می‌شود.

معاینه دستگاه تناسلی شواهد بیشتری برای تعیین سن حاملگی بدست می‌دهد. نوزادان پسر باید از نظر هیپوسپادیاس، موقعیت بیضه ها و رد فتق مغبنی (اینگوینال) یا هیدروسل معاینه شوند. اغلب نوزادان دختر دارای ترشحات مهبلی (واژینال) در هفته اول زندگی می‌باشند که گاهی ممکن است به دنبال قطع هورمون های مادری تبدیل به ترشحات خونی شود. در صورت بزرگ بودن تاجک (کلیتوریس) باید به سندرم آدرنوژنیتال شک نمود و بررسی کاملی برای رد یا تایید این تشخیص که خطرات تهدیدکننده زندگی دارد، انجام شود.

اندام های هر نوزاد باید از نظر اختلالات ساختمانی مانند دررفتگی مادرزادی مفصل ران، پای چماقی و اختلالات عصبی بررسی شود.

پس از معاینه اولیه در اتاق زایمان یا اتاق نوزادان، سن حاملگی برای هر نوزاد باید تعیین شود که چهار روش برای تخمین سن حاملگی وجود دارد: معیارهای فیزیکی، معاینه عصبی، ترکیب معاینه فیزیکی وعصبی و معاینه عدسی چشم ها.

 

دوره انتقالی

 

در طی مراحل انتهایی زایمان، ضربان قلب نوزاد بطور طبیعی، بین 140-120 بار در دقیقه متغیر است. پس از زایمان، افزایش سریعی در ضربان قلب تا حد 180-160 بار در دقیقه روی می‌دهد که 15-10 دقیقه طول می‌کشد و به تدریج طی 30 دقیقه افت کرده و به 120-100 بار در دقیقه می‌رسد.

در طی 15 دقیقه اول زندگی، تنفس نامنظم است و اوج تعداد تنفس بین 60 تا 80 بار در دقیقه می‌باشد. همزمان با این تغییرات در ضربان قلب و تعداد تنفس، نوزاد هوشیار بوده و واکنش هایی مانند حرکات سر از یک سمت به سمت دیگر، گریه کردن و لرزش نشان می‌دهد. این تغییرات همراه با کاهش درجه حرارت بدن، افزایش فعالیت حرکتی و افزایش تونیسیته عضلانی می‌باشد.

در نوزاد طبیعی، پس از دوره اولیه واکنش نشان دادن، یک دوره عدم پاسخ و سپس دوره دوم واکنش پذیری دیده می‌شود. دوره اولیه واکنش پذیری 15 تا 20 دقیقه طول می‌کشد. تظاهرات گوارشی این دوره عبارتند از: پیدایش صداهای روده، دفع مکونیوم و تولید بزاق، که همگی نتیجه تحریک پاراسمپاتیک در طی این دوره می‌باشند. این دوره اولیه 20ـ15 دقیقه ای در نوزادان طبیعی که زایمان مشکلی را گذرانده اند و در نوزادان بیمار و نوزادان نارس، طولانی تر می‌شود.

پس از این دوره اولیه واکنش پذیری، نوزاد می‌خوابد و یا کاهش قابل ملاحظه ای در فعالیت حرکتی وی دیده می‌شود. ضربان قلب به 120ـ100 بار در دقیقه افت می‌کند و نوزاد نسبتا پاسخ ناپذیر می‌شود. این دوره پاسخ ناپذیری که اغلب همراه با خواب است، 60 تا 100 دقیقه طول می‌کشد و سپس دوره دوم واکنش پذیری رخ می‌دهد که از 10 دقیقه تا چند ساعت طول می‌کشد. دوره هایی از افزایش تعداد ضربان قلب و تعداد تنفس همراه با تغییراتی در تونیسیته عضلانی، رنگ پوست و تولید ترشحات، مشاهده می‌شود. مکونیوم، معمولا در طی دوره دوم، دفع می‌شود. اطلاع از تغییرات طبیعی در طی دوره انتقال، باعث شناخت زودرس نوزادی که تطابق خارج رحمی طبیعی برقرار نکرده، می‌شود.

 

غربالگری دوره نوزادی: (در ایران به صورت معمول و روتین انجام نمی‌شود)

 

غربالگری دوره نوزادی معمولا جهت تشخیص اختلالات متابولیک مادرزادی فنیل کتونوری و هیپوتیروئیدی، انجام می‌شود. دلایل انجام این بررسی عبارتند از:

 

1) این وضعیت ها در صورت عدم تشخیص زودرس و درمان، منجر به ناتوانی های دائمی یادگیری شده و ممکن است باعث شوند فرد هرگز قادر به زندگی مستقل نباشد و از رشد و تکامل طبیعی باز ماند.

2) با تشخیص زودرس و درمان مناسب، تقریبا تمام کودکان مبتلا، می‌توانند دارای رشد و تکامل طبیعی عصبی باشند.

3) زمانی که فنیل کتونوری و هیپوتیروئیدی به صورت بالینی ظاهر شوند، آسیب مغزی قبلا ایجاد شده است.

4) هر دو آزمایش، بسیار حساس و دقیق می‌باشند. یعنی این تست ها ندرتا در کودکان واقعا طبیعی، مثبت می‌شوند و تقریبا همیشه در نوزادان واقعا غیر طبیعی، مثبت می‌شوند.

5) شیوع فنیل کتونوری حدود یک در هر 6 هزار تولد و شیوع ‌هیپوتیروئیدی حدود یک در هر 3 هزار تولد زنده می‌باشد. بنابراین هیچ یک بسیار نادر نمی‌باشند.

6) هزینه غربالگری برای هر مورد بسیار کمتر از هزینه مراقبت از یک کودک بیمار تشخیص داده نشده یا دیر تشخیص داده شده، می‌باشد.

 

خلاصه

 

حدود 95% نوزادان بین 37 تا 42 هفته حاملگی متولد شده و اغلب آنان طبیعی می‌باشند ولی همه نوزادان باید بطور کامل بررسی شوند. می‌توان معاینه اولیه نوزاد را در اتاق زایمان و معاینه بعدی را در12 ساعت اول تولد انجام داد. آزمایشات غربالگری رایج در دوره نوزادی، آزمایش های تشخیص فنیل کتونوری و هیپوتیروئیدی می‌باشند.

زردی فیزیولوژیک معمولا از روز دوم تولد شروع می‌شود و به علت افزایش تولید بیلی‌روبین و عدم تکامل متابولیسم کبدی می‌باشد. در صورتی که میزان بیلی‌روبین از 12 میلی گرم درصد میلی لیتر خون در نوزادان طبیعی و 14 میلی گرم درصد میلی لیتر خون در نوزادان نارس، بیشتر باشد، یرقان پاتولوژیک محسوب می‌شود. در صورتی که زردی در 24 ساعت اول زندگی شروع شده یا افزایش بیلی‌روبین از 5 میلی گرم درصد میلی لیتر در 24 ساعت تجاوز کند یا زردی بیش از یک هفته در نوزادان طبیعی و بیش از 2 هفته در نوزادان نارس به طول انجامد و یا میزان بیلی‌روبین در حد پاتولوژیک باشد، باید اقدامات فوری جهت کاهش میزان بیلی‌روبین انجام گیرد.

در دوره انتقالی که پس از زایمان می‌باشد، اتفاقات زمان زایمان و بلافاصله پس از آن موجب تغییراتی در ضربان قلب، رنگ پوست، تنفس، فعالیت حرکتی، عملکرد گوارشی و دمای بدن، می‌شود. با این تغییرات باید کاملا آشنا بود تا بتوان حالات طبیعی را از غیر طبیعی در معاینه نوزاد افتراق داد. معاینه نوزادان باید در شرایط مناسب و گرمای کافی انجام شده و کلیه اندام ها و دستگاه های بدن نوزاد مورد معاینه فیزیکی دقیق قرار گیرد.








اگر احساس نفخ یا تهوع صبحگاهی داشته باشید، احتمالا لباس پوشیدن روزانه هم برای شما به اندازه کافی سخت خواهد بود! اما باید بدانید که کمی ورزش و فعالیت، می تواند انرژی بیشتری به شما ببخشد و احتمالا موجب شود که احساسی همانند دوران پیش از حاملگی خود داشته باشید. از آنجا که ورزش موجب بهبود کشیدگی طبیعی عضلات، قدرت و استقامت آنها می شود، به شما در تحمل اضافه وزن دوران حاملگی کمک می کند. شما را برای فشار زایمان آماده کرده و بازگشت بدن شما را پس از زایمان به حالت طبیعی بسیار آسانتر خواهد کرد. قبل از آغاز هرگونه برنامه ورزشی، اطمینان حاصل کنید که دستورالعملهای مربوط به سلامتی و ایمنی را رعایت کرده اید، خصوصا حالا که حامله هستید!

ورزش کردن در این دوره، مزایای زیر را به ارمغان خواهد آورد:

به شما انرژی بیشتری خواهد داد.

حاملگی موجب از دست دادن انرژی بدن شما می شود، اما تمرینهای منظم ورزشی، مانند پیاده روی سریع، شما را قادر خواهد ساخت که فعالیتهای روزانه خود را انجام دهید. ورزش، سیستم قلبی- عروقی شما را تقویت خواهد کرد، در نتیجه شما به سادگی خسته نخواهید شد. با عضلات قوی و کشیده، شما به تلاش کمتری برای انجام فعالیتهای روزمره خود از قبیل خرید یا ملاقاتهای کاری نیاز خواهید داشت.

به شما کمک می کند تا برای مرحله دشوار زایمان آماده شوید.

این نتیجه را به خوبی خواهید دید، هر چه وضعیت بدنی بهتری داشته باشید، قویتر خواهید بود و بهتر از عهده زایمان برخواهید آمد. زایمان مشابه با دویدن در دوی ماراتن است؛ به استقامت، اراده و توجه نیاز دارد. فعالیت فیزیکی در دوران حاملگی، آمادگی خوبی برای مرحله سخت زایمان است. بعلاوه، برخی محققان نشان داده اند که جنین خانمهایی که در دوران حاملگی ورزش می کرده اند، مراحل دشوار زایمان را بهتر از سایر خانمها تحمل می کنند.

ناراحتیهای حاملگی را کاهش می دهد.

ورزش و تمرین موجب تقویت و کشیده شدن عضلات شما می شود، که به شما کمک خواهد کرد تا بهتر از عهده دردها و ناراحتیهای دوران حاملگی برآیید. حرکتهای کششی دردهای پشت و کمر را کاهش می دهد، پیاده روی موجب بهبود گردش خون و شنا موجب تقویت عضلات شکمی می شوند.

افسردگیهای دوران حاملگی را از بین می برد.

حاملگی را می توان یک تمرین 9 ماهه برای یک واقعه بزرگ (زایمان و تولد کودک) دانست؛ پس از آنکه هیجان اولیه اطلاع دادن حاملگی به اطرافیان از بین برود، شما می مانید و انتظار! در ماههای ششم یا هفتم، بارداری می تواند ملالت آور یا حتی کسل کننده شود و افزایش وزن و خستگی (که فعالیتهای اجتماعی شما را محدود می کند) ممکن است موجب بی حوصلگی مضاعف گردد. پیدا کردن یک فعالیت سازگار وضعیت بارداری، می تواند راه حلی برای این مشکلات باشد.

به شما کمک می کند تا خواب بهتری داشته باشید.

وقتی در تما روز وزنه ای را در جلوی شکم خود حمل می کنید، پیدا کردن وضعیت مناسبی که بتوانید در شب، خواب راحتی داشته باشید، یک مشکل اساسی خواهد بود. ورزش به شما کمک می کند تا تمام انرژی اضافی خود را بسوزانید، و آنقدر شما را خسته خواهد کرد تا بتوانید به یک خواب آرام و راحت بروید.

استرس را کاهش داده و توان روحی شما را افزایش می دهد.

بارداری و به دنیا آوردن یک کودک، واقعه مهمی است که زندگی شما را تغییر خواهد داد و می تواند موجب هیجان و در عین حال دستپاچگی شما شود. یک مطالعه نشان داده است که ورزش می تواند میزان هورمون سرتونین را افزایش دهد. این هورمون، یک ماده شیمیایی است که در مغز ترشح می شود و به خلق و خو و اخلاق ربط دارد. در نتیجه ورزش می تواند روح تازه ای به شما ببخشد. هنگامی که احساس افسردگی می کنید، موسیقی مورد علاقه خود را بگذارید و یک رقص آرام را در اطاق نشیمن آغاز کنید یا در یک کلاس رقص آرام ثبت نام کنید. همچنان به تمرینهای سبک آیروبیک ادامه دهید و به مربی خود اطلاع دهید که حامله هستید.

تصورتان را از خودتان و شخصیتتان بهبود می بخشد.

تصور کنید اندام شما به ظریفی و نازکی گذشته نیست و هرچند که می دانید این اتفاق دلیلی کاملا دلچسب و شیرین دارد، اما مشاهده اینکه سایز اندامهای بدن شما مرتبا افزایش می یابد و به اندازه ای می رسد که قبلا هرگز نبوده است، می تواند شما را دلسرد یا افسرده کند! ورزش و فعالیت به شما کمک می کند که کمتر احساس افسردگی کنید. همچنین، ورزش به بدن شما کمک خواهد کرد تا پس از زایمان، به سرعت به وزن و شکل طبیعی خود بازگردد.

به شما کمک خواهد کرد تا پس از زایمان، اندام خود را سریعتر به حالت طبیعی برگردانید.

همین انگیزه می تواند برای بسیاری از خانمها کافی باشد تا برنامه ورزشی منظمی را در طول دوران حاملگی خود پیگیری کنند. اگر به گونه ای برنامه ریزی کرده باشید که ماهیچه های بدنتان در تمام دوران حاملگی، قدرت و کشیدگی مناسبی داشته باشند، پس از زایمان، بدن شما راحت تر می تواند به حالت طبیعی خود باز گردد