سلام به وبلاگ کلینیک شیردهی خوش آمدید

شیر مادر هیچ جانشینی ندارد"رسول اکرم(ص)"

هیدروسفالی ومیکروسفالیاز تشخیص تا درمان 

 

تهیه کننده:نرگس کاظمی

ادمیت نوزادان

کمیته آموزش  مرکزپزشکی الزهرا(س)

تابستان89

 

 هیدروسفالی چیست؟

کلمه "هیدروسفالی" از ریشه دو کلمه یونانی "هیدرو" به معنی آب و "سفالوس" به معنی سر تشکیل شده است و در اصطلاح یعنی "آب درون‌سر".

مسیر حرکت مایع مغزی-‌نخاعی از اطراف مغز به درون حفره ‌های مغزی و سپس از یک شکاف باریک به قسمت قاعده مغز و از آنجا به اطراف نخاع است. هنگامی که به هر دلیلی تعادل بین ترشح مایع مغزی-‌نخاعی و تخلیه و بازجذب آن به خون به هم بخورد، هیدروسفالی به وجود می‌آید.

علل به وجود آورنده

به غیر از مسایل ژنتیکی و بعضی مشکلات مادرزادی، مسایلی مثل آسیب به سر، خون‌ریزی‌های مغزی، عفونت ها (مثل مننژیت) و یا تومورهای مغزی می‌توانند با مکانیسم‌های مختلفی (بستن مسیر تخلیه یا ترشح بیش از حد مایع) باعث افزایش مایع مغزی نخاعی درون جمجمه شوند.

اما شایع‌ترین و معروف‌ترین علت هیدروسفالی، علت مادرزادی است که معمولا یک مورد از هر 500 مورد تولد را درگیر می‌کند. هیدروسفالی مادرزادی اغلب زمینه ژنتیکی دارد و یا تکامل ناقص سیستم عصبی جنین باعث آن می‌شود، اما مشکلاتی مثل خون‌ریزی‌های مغزی هنگام زایمان و عفونت مادر هم، هیدروسفالی را به وجود می‌آ‌ورند.

علایم و نشانه ها

علایم هیدروسفالی بسته به سن بیمار متفاوت است. سیر بیماری و نوع تطابق هر فرد با این بیماری هم در بروز علایم تاثیر دارند، مثلا در نوزادان که جمجمه هنوز نرم است و شکل نگرفته است، افزایش فشار داخل جمجمه باعث بزرگ تر شدن آن می‌شود (شکل معروف هیدروسفالی).

بطن‌های مغزی نوزادان هم قابلیت تطابق بیشتری دارد، اما به طور کلی علایم این بیماری به دلیل فشار بر سلول‌های مغزی به وجود می‌آیند.

در نوزادان، استفراغ ، بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، پایین‌ رفتن چشم‌ها و تشنج از علایم شایع‌اند. اما در کودکان بزرگ تر و بزرگسالان چون جمجمه قابلیت تغییر ندارد، سردرد، تهوع و استفراغ ، تورم اعصاب ته چشم، دوبینی یا تاری‌دید، اختلال تعادل، اختلال در راه رفتن، بی‌اختیاری ادرار، خستگی شدید، تحریک‌پذیری و یا حتی اختلالات مزمن‌تری مثل تغییر شخصیت یا از دست رفتن حافظه و همچنین دمانس (زوال عقلی) ممکن است به وجود آید.

 

بدن انسان پر از شگفتی است. حتی در زمان عادی زندگی کردن شما و آرام نشستن شما هم اعضا و ارگان‌های مختلف بدن‌تان با یک هارمونی و نظم بی‌نظیر در حال کار کردن هستند. اما گاهی یک مشکل کوچک می‌تواند تمام این نظم را به هم بزند؛ مشکلی مانند بسته شدن یک شکاف کوچک درون مغز...
مغز مرکز فرماندهی بدن است. این ارزشمندترین عضو بدن در صندوقچه‌ای محکم و پوشیده به نام جمجه حفاظت می‌شود و به غیر از این درون این صندوقچه هم روش‌های دیگری برای محافظت از مغز وجود دارد. مثل روزنامه‌هایی که کنار یک ظرف چینی ارزشمند داخل یک کارتون می‌گذارند تا مانع ضربه خوردن آن شود، در درون جمجمه هم سیستم مشابهی وجود دارد. ترشح مایع مغزی نخاعی که از عروق مغزی به داخل جمجمه و بطن‌های مغزی ترشح می‌شود، به غیر از سیستم ایمنی و تغذیه و یا شستشوی سلو‌ل‌های مغزی، کنترل فشار داخل مغز و نخاع را هم تامین می‌کند اما گاهی در اثر حوادث مختلفی مسیر تخلیه این مایع مسدود می‌شود و با افزایش ترشح مایع به داخل مغز بیماری خاصی به نام هیدروسفالی به وجود می‌آید.

● هیدروسفالی چه علایمی دارد؟

علایم هیدروسفالی بسته به سن بیمار متفاوت است. سیر بیماری و نوع تطابق هر فرد با هیدروسفالی هم در بروز علایم تاثیر دارند. مثلا در نوزادان که جمجمه هنوز نرم است و شکل نگرفته است، افزایش فشار داخل جمجمه باعث بزرگ‌تر شدن آن می‌شود (شکل معروف هیدروسفالی). بطن‌های مغزی نوزادان هم قابلیت تطابق بیشتری دارد اما به طور کلی علایم این بیماری از همان فشار بر سلول‌های مغزی به وجود می‌آید. در نوزادان، استفراغ، بی‌خوابی، تحریک‌پذیری، پایین‌ رفتن چشم‌ها و تشنج از علایم شایع‌اند. اما در کودکان بزرگ‌تر و بزرگسالان چون جمجمه قابلیت تغییر ندارد، سردرد، تهوع و استفراغ، تورم اعصاب ته چشم، دوبینی یا تاری‌دید، اختلال تعادل، اختلال در راه رفتن، بی‌اختیاری ادرار، خستگی شدید، تحریک‌پذیری و یا حتی اختلالات مزمن‌تری مثل تغییر شخصیت یا از دست رفتن حافظه و همچنین دمانس ممکن است به وجود بیاید.

● روش تشخیص و درمانش چیست؟

معمولا هیدروسفالی‌ خفیف که هنوز جمجمه تغییر نکرده است براساس علایم‌ عصبی و معاینات پزشکی و سپس انجام سونوگرافی از بطن‌های مغز تشخیص داده می‌شود. تشخیص قطعی این بیماری انجام سی‌تی‌اسکن و ام‌آرآی از مغز است که در آن شکل بطن‌های مغزی و میزان مایع مغزی‌نخاعی مشخص می‌شود.
روش‌ها و تکنیک‌های جدیدی وجود دارند که می‌توانند شکل هیدروسفالی مادرزادی را از همان دوران جنینی تشخیص دهند. روش تشخیص هیدروسفالی براساس تصمیم پزشک و با توجه به سن، علایم بالینی و حدس در مورد علت بیماری انتخاب می‌شود.
هدف اصلی در درمان هیدروسفالی کاهش فشار مایع مغزی‌نخاعی است. این کار معمولا توسط روش‌های جراحی و با استفاده از وسیله‌ای به نام شانت انجام می‌شود که مایع مغزی‌نخاعی اضافه را از درون جمجمه به ناحیه‌ای دیگری در بدن که مایع بتواند در آنجا جذب شود، منتقل می‌کنند. در واقع شانت مثل یک ناودان می‌ماند که مایع اضافه را در جایی دیگر (مثلا درون قفسه سینه یا درون فضای شکمی) تخلیه می‌کند.
یک روش درمان خاص هم وجود دارد که در آن با کمک دوربین‌های میکروسکوپی جراح حفره‌ای در کف بطن سوم مغزی‌ ایجاد می‌کند تا مایع از آنجا تخلیه شود البته این روش در بعضی افراد خاص کاربرد دارد. به غیر از این روش‌های درمانی، در درمان هیدروسفالی، علت اصلی به وجود آورنده بیماری هم باید برطرف شود. مثلا تومور مغزی که در صورت امکان باید برداشته شود.

● پیش‌آگهی بیماران چگونه است؟

آینده بیماران مبتلا به هیدروسفالی در مورد هر کسی کاملا متفاوت است. عوامل مختلفی می‌توانند روی پیش‌آگهی این بیماران و کیفیت زندگی آنان تاثیر بگذارند تا با توجه به علت بیماری، زمان تشخیص، روش درمان، نوع پاسخ به درمان و عوارض به وجود آمده برای هر بیماری متفاوت است.
خانواده کودکان مبتلا به هیدروسفالی باید هوشیار باشند که ممکن است در روند رشد فیزیکی و شناختی فرزندشان مشکلاتی به وجود بیاید اما این مساله برای همه بیماران صادق نیست. بسیاری از کودکانی که بیماری‌شان به موقع تشخیص و درمان شده است با اقدامات بازپروری و فیزیوتراپی و گفتاردرمانی و کاردرمانی (با توجه به نوع عوارض) توانسته‌اند زندگی عادی و طبیعی داشته باشند. این مساله با توجه به این نکته که هیدروسفالی درمان نشده می‌تواند منجر به مرگ شود، اهمیت درمان و حمایت‌های بعد از آن و میزان موفقیت آن را نشان می‌دهد و می‌تواند برای خانواده بیماران امیدبخش باشد. با درمان‌هایی مثل استفاده از شانت اگر چه در مواردی عوارضی مثل گرفتگی شانت یا عفونت را به دنبال دارند که آنها هم البته با جراحی مجدد قابل اصلاح است اما استفاده به موقع از آنها می‌تواند ضامن یک زندگی با کیفیت خوب باشد. هم‌اکنون موسسات بین‌المللی مختلفی در حال تحقیق و بررسی برای روش‌های جدید درمان، تشخیص زودتر و درنهایت جلوگیری از به وجود آمدن هیدروسفالی هستند.

آب گرفتگی مغز هیدروسفالی، از تشخیص تا درمان

بدن انسان سرشار از شگفتی هاست. حتی در حالت عادی و آرامش، اعضا و اندام ‌های مختلف بدن‌ با یک نظم و ترتیب خاصی در حال فعالیت هستند. اما گاهی وجود یک مشکل کوچک می‌تواند تمامی این نظم را به هم بزند، مشکلی مانند بسته شدن یک شکاف کوچک در مغز.

آب‌گرفتگی در مرکز فرماندهی بدن

مغز، مرکز فرماندهی بدن است. این ارزشمندترین عضو بدن، در صندوقچه‌ای محکم به نام جمجمه حفاظت می‌شود.

در داخل جمجمه چیزهای دیگری هم برای محافظت از مغز وجود دارد، مثل پیچیدن ظروف چینی در روزنامه تا نشکنند.

درون جمجمه هم سیستم مشابهی وجود دارد؛ به این ترتیب که مایع مغزی- نخاعی که از عروق مغزی به داخل جمجمه و حفرات (بطن‌های) مغزی ترشح می‌شود، غیر از تامین ایمنی و تغذیه ی مغز و یا شستشوی سلو‌ل‌های آن، فشار داخل مغز و نخاع را هم کنترل می‌کند، اما گاهی در اثر حوادثی مختلف، مسیر تخلیه ی این مایع به خارج مغز مسدود می‌شود و با افزایش ترشح مایع به داخل مغز، بیماری خاصی به نام "هیدروسفالی" به وجود می‌آید.

روش تشخیص

معمولا هیدروسفالی‌ خفیف را که در آن هنوز جمجمه تغییر نکرده است، بر اساس علایم‌ عصبی و معاینات پزشکی و سپس انجام سونوگرافی از بطن‌های مغز می توان تشخیص داد. تشخیص قطعی این بیماری با انجام سی‌تی‌اسکن و ام‌ آرآی از مغز صورت می گیرد که در آن شکل بطن‌های مغزی و میزان مایع مغزی-‌نخاعی مشخص می‌شود.

روش‌های جدیدی وجود دارند که می‌توانند شکل هیدروسفالی مادرزادی را از همان دوران جنینی تشخیص دهند. روش تشخیص هیدروسفالی بر اساس تصمیم پزشک و با توجه به سن، علایم بالینی و حدس در مورد علت بیماری انتخاب می‌شود.

درمان

هدف اصلی در درمان هیدروسفالی، کاهش فشار مایع مغزی-‌نخاعی است. این کار معمولا توسط روش‌های جراحی و با استفاده از وسیله‌ای به نام شانت انجام می‌شود که مایع مغزی‌نخاعی اضافه را از درون جمجمه به ناحیه‌ای دیگری در بدن که مایع بتواند در آنجا جذب شود، منتقل می‌کنند. در واقع شانت مثل یک ناودان می‌ماند که مایع اضافه را در جایی دیگر (مثلا درون قفسه سینه یا درون فضای شکمی) تخلیه می‌کند.

یک روش درمان خاص هم وجود دارد که در آن جراح با کمک دوربین‌های میکروسکوپی، حفره‌ای در کف بطن سوم مغزی‌ ایجاد می‌کند تا مایع از آنجا تخلیه شود. البته این روش در بعضی افراد خاص کاربرد دارد.

برای درمان هیدروسفالی، علاوه بر استفاده از این روش‌های درمانی، باید علت اصلی به وجود آورنده بیماری هم برطرف شود، مثلا تومور مغزی که در صورت امکان باید برداشته شود.

پیش‌آگهی بیماران چگونه است؟

عوامل مختلفی می‌توانند روی پیش‌آگهی این بیماران و کیفیت زندگی آنان تاثیر بگذارند.

آینده بیماران مبتلا به هیدروسفالی، با توجه به علت بیماری، زمان تشخیص، روش درمان، نوع پاسخ به درمان و عوارض به وجود آمده برای هر بیمار متفاوت است.

والدین کودکان مبتلا به هیدروسفالی باید هوشیار باشند، زیرا ممکن است در روند رشد جسمی و روحی فرزندشان مشکلاتی به وجود بیاید، اما این مساله برای همه صادق نیست.

بسیاری از کودکانی که بیماری‌شان به موقع تشخیص داده شده و درمان شده اند،  با اقدامات بازپروری، فیزیوتراپی، گفتاردرمانی و کاردرمانی (با توجه به نوع عوارض) توانسته‌اند زندگی عادی و طبیعی داشته باشند.

با توجه به این نکته که هیدروسفالی درمان نشده می‌تواند منجر به مرگ شود، اهمیت درمان به موقع و حمایت‌های بعد از آن، برای خانواده بیماران آشکار خواهد شد.

استفاده به موقع از درمان‌هایی مثل استفاده از شانت (اگر چه در بعضی موارد، عوارضی مثل گرفتگی شانت یا عفونت را به دنبال دارد که آنها هم البته با جراحی مجدد قابل اصلاح هستند) می‌تواند ضامن یک زندگی با کیفیت خوب باشد.

هم‌اکنون موسسات بین‌المللی مختلفی در حال تحقیق و بررسی برای کشف روش‌های جدید درمان، تشخیص زودتر و در نهایت جلوگیری از به وجود آمدن هیدروسفالی هستند.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

میکروسفالی

مقدمه
بد شکلی های جمجمه: در نوزادان تازه بدنیا آمده بطور طبیعی درزها یا سوچورهای جمجمه باز بوده و فاصله ما بین آنها توسط یک نوار باریک باریک غشایی با عرض چند میلی متر پر می شود. در ساعات اولیه پس از تولد و طی روزهای اول و دوم زندگی استخوان های جمجمه از قابلیت تحرک بالایی برخوردار هستند. لذا می توانند بر روی یکدیگر بلغزند و با اندازه و قالب مجرای زایمان تطابق حاصل کنند که به این حالت molding
گفته می شود. این قابلیت به تنظیم محیط دور سر و تطابق آن با شکل و ویژگیهای خاص کانال زایمانی کمک می نماید.
سوچور های اصلی جمجمه نوزادان عبارتنداز: ساژیتال، کرونال و لامبدوئید.نواحی نرم و نسبتا بزرگی که در محل تلاقی این سوچورها ایجاد می شوند ملاج یا فونتانلهای قدامی و خلفی نام دارند. پس از تولد این استخوان های جمجمه در جهت محور عمود بر خط سوچورها  صورت می پذیرد و سوچورها نیز با ترتیبی منظم و قابل پیش بینی بسته می شوند. اگر چه سن بسته شدن سوچورها در میان کودکان بسیار متفاوت است، بطور طبیعی تمام سوچورها و فونتانل ها در سنین زیر استخوانی می شوند:

هشت هفتگی: بسته شدن فونتانلهای خلفی.
شش ماهگی: برقراری پیوند فیبروزه میان خط سوچورها و بهم پیوستن لبه های دندانه دار آنها.
هیجده ماهگی: بسته شدن فونتانل قدامی.
دوازده ماهگی: از بین رفتن قابلیت جدا شدن سوچورها در اثر افزایش
ICP

تا اواخر دوران کودکی پیوند سوچورما سفت و محکم نمی شود. بسته شدن سوچورها قبل از زمان مورد انتظار از رشد جمجمه در محور عمودی یا قائم ممانعت بعمل می آورد. در چنین مواردی بدلیل اینکه افزایش حجم مغز به فضای بیشتری نیاز دارد، جمجمه در جهت موازی با سوچورهای بهم جوش خورده به رشد خود ادامه می دهد. این تغییر رشد جمجمه در صورت طبیعی بودن رشد بافت مغزی زیرین همواره باعث غیر طبیعی شدن شکل سر خواهد شد. سر کوچک با سوچورهای بسته و شکل طبیعی اغلب نشان دهنده نارسایی و عدم کفایت رشد مغز است. در وضعیت مذکور، نارسایی رشد مغزی ناشی از بسته شدن سوچورها نبوده بلکه سوچورها بدلیل توقف رشد مغز بسته شده اند.

در اوایل دوران نوزادی با انواع مختلفی از بدشکلی های جمجمه روبرو می شویم. برخی از این بدشکلی ها عبارتند از: سر بزرگ توام با برجسته بودن پیشانی (برآمدگی یا BoSS ویژگی مشخصه هیدروسفالی)، بوس یا برآمدگی ناحیه آهیانه ای در هماتوم های مزمن زیر سخت شامه ای، کوچکی سر و انواع بدشکلیهای جمجمه در برخی از نوزادان این بدشکلی ها طی دوران بارداری یا قبل از تولد به وجود می آیند. اما در دیگر نوزادان محیط سر معمولا در هنگام تولد طبیعی است وبا افزایش سن، روند تکامل سر از حالت طبیعی خارج می شود. مراقبت پرستاری از خانواده هایی که فرزندشان به نقایص جمجمه ای دچار است شامل شناسایی کودکان دچار بدشکلی های جمجمه ای و ارجاع آنها برای ارزیابی های بیشتر است(1).

میکروسفالی به معنای سر کوچک است و سر کوچک  معمولا نشانه مغز کوچک می باشد(2). این ناهنجاری  ممکن است به دلیل اختلال اتوزومی مغلوب ، وجود کروموزوم غیر طبیعی یا تماس با یک تراتوژن از قبیل پرتو درمانی خصوصا در هفته 4 تا 20 جنینی ایجاد شود(3). میکرو سفالی اولیه به علت آنومالی های رشد مغز در هفت ماه اول ایجاد می شود. فاکتور های خانوادگی، عفونتهای مادرزادی ، آنومالی های کروموزومی، سندرم های دیس مورفوژنیک، نقایص آناتومیک مغز که در اوایل بارداری برای جنین اتفاق می افتد، داروها وسموم واختلالات متابولیک همچنین کرانیوسینوستوز شایع ترین علل می باشند. بدون شک علل میکروسفالی بسیار است. ولی تعداد کمی از آن ها در بچه ها دیده می شود. اندازگیری دور سر در همه افراد خانواده اهمیت دارد. همچنین شرح حال دقیق زمان بارداری مهم است و شامل عفونتهای مادرزادی، مصرف الکل وداروها می باشد. در نوزادانی که فنوتیپ غیر طبیعی دارند یا سابقه زود بسته شدن سوتر ها وجود دارد باید آزمایش های سرولوژیک عفونتهای مادرزادی درخواست گردد.

شایع ترین علل میکروسفالی

ژنتیک: فامیلیال

داروها و سموم

کروموزومی

عفونتهای مادرزادی

آنسفالوپاتی هیپوکسیک-ایسکمیک

میکروسفالی زنتیک یا فامیلی

1) نوع اتوزومال غالب: میکروسفالی معمولا به شدت نوع اتوزومال مغلوب نمی باشد.بچه ها مبتلا به پیشانی کوچک،شکاف پلکی به طرف بالا وگوشهای بزرگ دارند.

2) نوع اتوزومال مغلوب: فنوتیپ معمولا بارز است. قد کوتاهتر از حد طبیعی،پیشانی بطور برجسته بطرف پایین، چانه هیپوپلاستیک وبینی و گوش بزرگ دیده می شود.پوست سر شیاردار است،دیپلژی اسپاستیک غالبا وجود دارد. در بسیاری ازموارد عقب ماندگی شدید ذهنی وجود دارد.

عفونتهای مادرزادی

عفونتهای داخل رحمی با سرخچه سایتومگال ویروس،توکسوپلاسموز، هرپس سیمپلکس، سیفلیس، ویروس نقص ایمنی اکتسابی، کوکساکی ویروس و آبله مرغان و سایر عفونت ها می تواند باعث میکروسفالی شوند. بسیاری از نوزادان ممکن استعلائم و نشانه های دیگری مثل ترومبو سیتوپنی، وزن پایین تولد، هپاتواسپلنومگالی و زردی داشته باشند. برخی از عفونت ها هر چند تحت بالینی هستند به صورت عقب ماندگی سایکوموتور، میکروسفالی یا کری دیررس تظاهر می کنند (2).

عفونت های مادری (خصوصا توکسوپلاسموز، سرخجه یا سیتومگالوویروس) یا عوامل شیمیایی باشد.  میکروسفالی ثانویه می تواند در اثر آسیب های مختلف وارده در طی سه ماهه سوم بارداری، در حین تولد و یا اوایل شیرخوارگی حادث شود. عفونت، ضربه، اختلالات متابولیکی و آنوکسی میتواند سبب کاهش رشد مغز و بسته شدن زودس سوچورهای جمجمه گردد. مصرف الکل و تنباکو توسط مادر خطر میکروسفالی ثانویه را در جنین در مقایسه با سایر دلایل از قبیل سندروم ها 6.2 برابر می افزاید. در میکروسفالی، محیط سر بیش  از 3 انحراف معیار کمتر از میانگین طبیعی بر حسب سن و جنس می باشد. تظاهرات بالینی در دو نوع میکروسفالی میتواند از وضعیت دسربره، فقدان کامل پاسخدهی  و یا رفتار های سیستمیک و  اختلال خفیف حرکتی، عقب ماندگی آموزش پذیری ذهنی و یا افزایش خفیف حرکت می باشد. در هر صورت همه کودکان مبتلا به میکروسفالی دچار تأخیر در بعد شناختی هستند (3).

تدابیر درمانی

برای کودکان دچار میکروسفالی درمانی موجود نیست، لذا مراقبت های پرستاری با هدف کمک به والدین جهت تطابق و سازگاری با مساله پرورش و تربیت کودک دچار نقایص مغزی صورت می پذیرد. در مراقبت از نوزادانی که از فواید عمل جراحی بهره مند گردیده اند، توجه به علائم کاهش هماتوکریت و هموگلوبین به دلیل خونریزی فراوان در خلال عمل جراحی، مورد تاکید خاص قرار می گیرد. دستگاه مانیتور قلبی، ممکن است تعداد قلب را در حالت استراحت 200 نشان می دهد.

مراقبت های پرستاری شامل: مشاهده علائم خونریزی، درد و ورم همچنین آموزش به والدین در زمینه حفظ ایمنی و مراقبت از سوچورها است. سوچورهای جراحی باید خشک و سالم باقی بمانند. والدین باید به علائمی چون قرمزی، خروج ترشحات از ناحیه جراحی و تورم توجه نشان داده و درجه حرارت های بالاتر از 38.4 درجه سانتی گراد را گزارش نمایند  هیچگونه درمانی موجود نیست (1-3).


 

منابع

1.    پرستاری کودکان. مارلو - وونگ. ترجمه اعضای علمی دانشکده پرستاری شهید بهشتی، ویرایش ملاحت نیک روان مفرد، نشر گلبان. چاپ اول:1386، صفحات 496 و 497.

2.    علائم ونشانه شناسی در طب کودکان. ترجمه دکتر فرید تیموری، ناشر دکتر فرید تیموری،چاپ اول،1382 صفحات 115 و 116.
3.    درسنامه پرستاری کودکان، وونگ. ترجمه مهناز شوقی، مهنازسنجری، زیر نظر و ویرایش سونیا آرزومانیاس، نشر جامعه نگر، چاپ سوم:1387،صفحه 358.